Mutuelle senior : quel est le niveau minimum de remboursement pour être couvert correctement ? - Si Senior !

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La nouvelle a fait la une des médias cette semaine : les tarifs des mutuelles pourraient augmenter de 7% dès l’an prochain sous l’effet de la réforme du reste à charge zéro. Les seniors devraient être plus lourdement affectés avec une hausse de la prime qui pourrait grimper jusqu’à 10%. Plus gros consommateurs de soins, les retraités ne peuvent se passer d’une complémentaire santé s’ils veulent bénéficier d’une protection efficace. Voici les points clefs d’une prise en charge décente.

Médecine de ville
Les mutuelles solidaires et responsables d’entrée de gamme prennent en charge à 100% les frais pour consultations et pharmacie. Insuffisant quand on sait que la plupart des spécialistes évoluent en secteur 2 et pratiquent donc des dépassements d’honoraires. Être remboursé à 100% signifie que la mutuelle prend en charge à la hauteur du tarif de convention. Une consultation chez un spécialiste à honoraires libres non adhérent à l’Optam (option tarifaire maîtrisée) sera remboursée à 70€ sur la base de 23€, soit 15,10€ remboursés ; si la consultation a coûté 50€, votre mutuelle ne prend en charge que la différence entre le tarif Sécu et les 15,10€ : votre reste à charge atteint 27€. Avec une garantie à hauteur de 200%, le reste à charge tombe à 11,20€.

Une base de remboursement de 200% est un niveau décent pour limiter les sommes à votre charge sur tous les postes de médecine de ville, notamment sur les plus onéreux et les plus consommés quand on vieillit (spécialistes, radiologie, IRM, scanner, analyses médicales).

Hospitalisation
Les contrats responsables ont pour obligation de rembourser, sans limitation de durée, le forfait hospitalier (hébergement et repas), ainsi que l’intégralité du ticket modérateur (différence entre le tarif conventionné et la somme remboursée par la Sécu). Restent à votre charge les frais de confort (chambre particulière, téléviseur, téléphone,…) et les dépassements d’honoraires. Une chambre individuelle coûte en moyenne 50€, mais ce tarif peut monter à 100€. Plusieurs jours d’hospitalisation pèsent lourd sur le budget, d’autant qu’il est impossible d’éviter là encore les dépassements d’honoraires en chirurgie et en anesthésie. Les complémentaires responsables sont soumises à des plafonds de remboursement selon que le médecin est adhérent ou non à l’Optam : la prise en charge se limite à 100% du tarif de base de la Sécu si le médecin n’a pas adhéré à l’Optam, alors que la mutuelle peut proposer une couverture illimitée des dépassements d’honoraires des praticiens conventionnés en secteur 2 signataires de l’encadrement.

En clair, une mutuelle avec une garantie hospitalisation performante doit couvrir au moins à hauteur de 200%. Les contrats les plus généreux, mais les plus chers, vont jusqu’à 400%, ce qui s’avère intéressant si les séjours en hôpital ou clinique sont récurrents.

Optique et dentaire
Plus que tout autre poste de santé, l’optique et le dentaire nécessitent une analyse des besoins pour éviter de payer pour une couverture inutile, d’autant qu’il est plus simple d’anticiper les dépenses contrairement à l’hospitalisation ou la maladie. Ces deux postes renchérissent fortement le tarif de la complémentaire. Si vous avez de gros besoins, privilégiez des garanties renforcées, surtout en dentaire. Pour mémoire, les implants ne bénéficient d’aucune prise en charge de la Sécu ; l’intégralité du coût est à votre charge.

En optique, l’arbitrage est plus aisé. Même si les troubles de la vue sont monnaie courante après 45 ans, avec une évolution progressive, une fois atteint l’âge de 65 ans, la vision se stabilise. Les complémentaires santé responsables remboursent une paire de lunettes tous les deux ans. Vous payez chaque mois pour une prestation dont le besoin ne nécessite pas un tel rythme. Faites un rapide calcul : estimez le coût d’un équipement tous les 4 ou 5 ans, évaluez ensuite le tarif de la mutuelle sans la garantie optique, il y a peut-être des économies à la clef.

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